Horlama ve Uyku Apnesi

Horlama akciğerlere giden havanın yumuşak damağı titreştirmesi ile ortaya çıkan sestir.

Uyku apnesi veya uykuda solunum durması ise, uyku esnasında aralıklı olarak 10 saniye veya daha fazla süreyle solunum yollarından akciğerlere hava akımının durmasıdır. Horlama şikayeti olan tüm hastalarda apne yoktur. Horlama erkeklerde kadınlardan 2-3 kat fazla görülür. Horlama insidansı yaşla artar. Erkeklerde 60 yaş üzerinde horlama oranı % 60'a ulaşır.Apneli hastalar horlayan kişiler olmakla beraber horlayan her kişide apne olması şart değildir.

Sentral,obstrüktif ve mikst olmak üzere üç tip uyku apnesi vardır.

Sentral Uyku Apnesi

Merkezi sinir sistemindeki solunum merkezlerinin geçici olarak solunumu uyarması sonucu frenik sinir diyafragmanın çalışmaması ve respiratuar çaba oluşmadığı için solunum yollarına hava akımı durması sonucu ortaya çıkar.

Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA)

Merkezi sinir sistemindeki solunum merkezleri normal işlevlerini görürler ve solunum için çaba oluşur,kaslar kasılır ancak hava yolunda oluşan tıkanıklık (obstrüksiyon) nedeniyle akciğerlere hava akımı olmaz. Obstrüksiyona bağlı olan bu tip solunum durumlarına obstrüktif uyku apnesi denir.

Mikst Tip

Hem sentral hem obstrüktif özellikler taşıyan apnelere bu isim verilir.Ancak bunlar esas olarak obstrüktif apneler grubu içinde incelenir.Bu tip apnelerde başlangıcta hava akımıyla birlikte solunum hareketleride durur.Ancak daha sonra solunum hareketleri başlar, fakat obstrüksüyon nedeniyle apne sürer.Obstrüktif uyku apnesi en sık görülen tiptir. Mikst tip uyku apnesi obstrüktif uyku apnesi gibi tedavi edilir. Obstrüktif uyku apnesinin tedavisi Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından,sentral uyku apnesi tedavisi ise Nöroloji ve uyku uzmanı tarafından yapılır.

OUA horlama,gündüz yorgunluk ve uyku hali, otururken uyuklama veya uykuya dalma,sabah baş ağrısı, huzursuz uyuma gibi belirtilere yol açarlar. Hastaların eşleri uykuda solunumun durduğunu belirtirler.

OUA'de Patofizyoloji

Soluk alma akciğerlerde oluşan negatif basınç sayesinde mümkün olur.Üst solunum yollarında darlık oluştuğu zaman hava akımının bu dar bölgeden geçmesi zor olur ve negatif basınç artar.Eğer bu darlık yumuşak damak,farinks,dil kökü gibi kollabe olma özelliği olan bölgelerde oluşursa artan negatif basınç bu bölgelerde içeriye doğru çökmeye neden olur.Derin uyku esnasında vücuttaki tüm adaleler gevşer.Bu gevşeme depasajın daha çok daralmasına neden olur.İşte üst solunum yollarında mevcut olan veya daha sonra oluşan darlığın hava akımının yeterli miktarda geçmesine müsaade etmemesi,negatif basıncın daha çok artması, zaten gevşek olan üst solunum yollarındaki adalelerin kollabe olarak pasajı daha çok kapatması bir kısır döngü oluşturur. Pasaj kollabe olup daraldıkça negatif basınç artar, negatif basınç arttıkça adale kollapsı artar.Apne oluşur. Oksijen desatürasyonu artar.Hasta daha hafif uyku seviyesine geçer.Artan negatif basınç sonucu hasta yüksek horlama sesiyle nefes alır. Bu kısır döngü adalelerin normal tonusunun uzun vadede azalmasına ve bu hastalarda kolaylıkla çökme olmasına neden olur.

Obstrüktif semptomların çoğu uykunun derin olduğu III.,IV.ve REM fazında oluşur. Bu derin uyku fazlaları adalelerin en gevşek olduğu dolayısıyla farinks adalelerinin en çok kollabe olmaya hazır olduğu evrelerdir. OUA hastaları derin uykuya dalmadıkları için gündüz uykusuzluk çekerler ve uyku ihtiyacı duyarlar.

OUA'nın Komplikasyonları

Tedavi edilmeyen OUA hastalarında önemli komplikasyonlar görülür. Bu hastalarda gece ölümleri normal popülasyondan daha fazladır. Kor pulmonale,kronik kalp yetmezliği, idyopatik hipertansiyon bu hastalarda sık görülen hastalıklardır. Ayrıca bu hastaların kaza yapma oranlarıda çok fazladır. Hastalara araba kullanmamaları öğütlenmelidir.Tanı konulduktan sonrada hemen tedaviye başlanmalıdır.

OUA'nı Arttıran Faktörler

Alkol, sedatif ilaçlar,kilo artışı, burun tıkanıklığına yol açan hastalıklar.Bu hastalara öksürük kesici ilaçlar bile dikkatle verilmelidir.En önemli predispozan faktör şişmanlıktır. Kilo fazlalığı boyunda yumuşak damakta kalınlaşmaya ve dil kökünde büyümeye neden olarak bu hastalarda OUA oluşumuna katkıda bulunurlar.Ayrıca boynunun kısa olması,hyoid kemiğin normalden aşağı yerleşimli olması, alt çenenin geride olması da OUA'ye katkıda bulunur.

Polisomnografi

OUA tanısında altın standart polisomnografidir.Bu testte beyin aktivitesi (EEG),bacak göğüs adalelerinin aktivitesi (EMG), kalp ritmi(EKG), göz hareketleri(EOG),oksijen satürayonu,burun ve ağızdan giren çıkan hava akımı ölçülür.Polisomnografi primer horlama ile apneyi ayırt etmekte kullanılan yegane testtir.Apnesi olan hastalarda apnenin sentral veya periferik olduğu bu test ile ayırt edilir,apnenin süresi ve şiddeti konusunda bilgi sahibi olunur. Bu test için hastanın bir gece hastanede kalması gerekir. Hastanın kendi evinde uygulayabileceği daha az parametreli uyku testleride geliştirilmiştir.

OUA'ni sınıflandırmak için çeşitli parametreler kullanılır. Bu parametrelerden en önemli olanı solunum bozukluğu indeksidir (respiratori disturbance index-RDI). RDI bir saatte oluşan apne(hava akımının 10 saniyeden fazla durması) ile hipopne (hava akımının tamamen durmadan % 50 'den fazla azalması) toplamı ile bulunur.OUA RDI'ne göre şu şekilde sınıflandırılabilir:

RDI 10-30 arası hafif, 30-50 arası orta>50 şiddetli.

Oksijen desaturasyonu da OUA sınıflandırılmasında kullanılabilir. Oksijen satürasyonu %85'in altına düşerse orta, %60'ın altına düşerse şiddetli OUA'si söz konusudur.

Tedavi

Medikal tedavi

OUA ile birlikte olan hastalıklar tedavi edilebilir. Sigara, alkol, sedatif ilaçlar yasaklanır. Hastanın kilo vermesi sağlanır.Uyuma pozisyonunun sırtüstü olmaması konusunda gerekli önerilerde bulunulur(pijama arkasına tenis topu dikmek, sırtüstü yatmayı engelleyen yastıklar gibi).Apneyi azaltmak için kullanılan protriptilin, medroksiprogesteron,asetazolamit gibi ilaçların etkili oldukları gösterilememiştir.Bugün içinde rutin kullanım alanları yoktur.

Cerrahi Dışı Tedavi Seçenekleri

Ağız protezleri

Dili ve çeneyi önde tutmak için kullanılır. Yalnızca dil kökü seviyesinde opstrüksüyonu olan hastalarda yararlı olabilir. Her zaman iyi tolere edilmezler.

Nazal Devamlı Pozitif Hava Basıncı (Nasal Continuous positive Airway Pressure-CPAP)

Cerrahi dışı en etkili tedavi yöntemidir. Burna maske takılarak bir makineye bağlanır ve pozitif hava basıncı uygulanır. Kulanımını engelleyen bir durum olmadığı sürece tam olarak etkilidirler. Ancak kullanımı zordur. Hastaların yaklaşık yarısı tolere edemediklerinden daha sonra CPAP kulanımını bırakırlar.

OUA Olmayan Horlamalı Hastada Kullanılacak Cerrahi Yaklaşımlar

1.LAUP(Laser Assisted Uvuloplasty) veya BAUP(Bovie-Koter Assisted Uvuloplasty)

Uvula yanından lazer veya koter ile veya makasla 1 cm uzunluğunda çentikler açılır. Uvula kısaltılır. İyileşme esnasında yumuşak damak gerilir ve yukarıya doğru kalkar, horlama önlenmiş olur.Tedavi başarılı olmazsa birer ay aralarla tekrar uygulanabilir.Lazer veya koter kullanımı başarı sonuçlarını etkilemez. Ancak koter daha ucuz olduğu için tercih edilebilir.

2.Radyocerrahi

Radyo dalgaları ile yumuşak damakta fibrozis oluşturarak yumuşak damağın gerginliğini ve sertliğini arttırmak ve yumuşak damağı öne çekmek amacıyla yapılır.Kotere göre avantajı yüksek ısı meydana getirmeden dokularda hasar fibrozis oluşturma özelliğidir.Yumuşak damağa 4 yerinden 5 -6 volt enerji 15 saniye uygulanarak cerrahi yapılır.

3.UPPP

Bademcikler ve yumuşak damağın kısmen uvula ile birlikte alt kenarı aldıktan sonra arka tonsil pilikasının ön tonsil pilikasına, yumuşak damak posterior mukozasının anteriyor mukozasına dikilmesi şeklinde yapılan bir ameliyattır. Ameliyat orofarinks ön arka ve lateral çapını arttırır,gevşek dokuları gerer

UPPP apne olmayan primer horlama hastalarında %90 apne hastalarında ise %50 başarılıdır.Başarı kriteri olarak RDI'nin %50'den fazla azalması kriter olarak alındığı için, cerrahi öncesi yüksek RDI olan hastalarda indeks %50 altına düşmesine rağmen hala düzeyde apne olabilir. Bu nedenle apneli hastalar ameliyat sonrası başka tedavi yöntemleri uygulanabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.

UPPP 'nin Komplikasyonları

Tonsillektomi komplikasyonlarının hepsi bu ameliyatta da söz konusudur. Ensık görülen komplikasyon postoperatif kanamadır. İlk iki hafta yiyeceklerin burnuna kaçması şeklinde velofaringeal yetmezlik görülebilirse de genellikle çok nadirdir. Çok nadir olarak nazofaringeal stenoz görülebilir. Ayrıca boğazda dolgunluk, takılma hissi ağızda kuruluk ve tat hissinde değişiklik görülebilir.

Bu cerrahi yöntemlerin komplikasyon oranı düşüktür.Horlama cerrahisinde tüm yöntemler %85-90 başarılıdır.Ancak apne hastalarında bu cerrahi yöntemler ile başarı şansı düşüktür.